医療保険をご契約中、または加入をご検討中の皆様へ

-- 保険業界、保険会社に騙されないために (勘違いさせられないために) -- 

 

 2016年6月9日開催された第51回金融トラブル調整連絡協議会で協議会発足当初から学識経験者としての委員として活躍され続けた神作委員が、今回委員を退くに当たり以下のように言い残されました。
 
「今後の最重要課題は金融デリバディブと約款解釈問題である」
 
 大変重みのある発言です。 私はこの協議会を傍聴しました。 神作委員の心中は分かりませんが、何となく想像できます。 恐らく、委員は昔から「約款解釈問題」については認識されていたのでしょう。 「曖昧な記述の約款」に関して問題意識はあったものの業界圧力により、協議会で意図的に議題として取り上げられなかったことに対する不満を述べられ、今回恐らく強制的に委員を退任させられることになり、残った委員への遺言的な発言のような印象を受けました。
 
 公の場での約款解釈問題がときどき提起されているのを見かけますが、まず殆どは中途半端でいつの間にか立ち消えになってしまっているようです。 業界にとって曖昧な約款解釈問題については問題視されたくないという意図が強く見え隠れしています。 生保業界は400兆円近い天文学的巨額運用資金を背景に各界へ影響力を及ぼしています。 国会でも問題視されたことはありますが、うやむやにされています。 
 
 元々アフラック新Everの曖昧な約款記述についてアフラックと見解相違があり、金融庁が利用を薦める金融ADR制度を通じて紛争解決を願っていたのですが、約款解釈問題に触れたくない生保業界の極めて不当な金融ADR対応のため、問題は拡大せざるを得なくなりました。
 
 色々調査していくにつれ極めて根の深い問題であることが分かってきました。 巨額運用資金を背景として各界へ影響力を行使し、富が庶民から金融業界を含む超富裕層へ吸い上げられていく構造的問題が浮かび上がってきます。 近年叫ばれている所得格差拡大の大きな原因のひとつにもなっています。 
 
 
  アフラック新EVERで
手術給付金申請された
契約者の皆様へ
 
手術後3年以内の方  支払不足分、手術給付金の場合15万円、または30万円取り戻せる可能性があります。 特に腹腔鏡・胸腔鏡・穿頭を用いた悪性腫瘍摘出手術を受診された契約者の皆様は不足分を取り戻せる可能性が高いです。 私たちを勘違いさせて得たアフラックの不当利益は1000億円と推算されます。 この不当利益を我々契約者に支払うよう要求しましょう。
 
 具体的には、このような手順で要求しましょう。 500円以下の郵便代と書状作成のための負担だけで何10万円もが取り返せる可能性が高いのです。
 
手術後3年以上経過した方  時効で給付金請求権は消失しているかもしれませんがアフラックは時効分も考慮する可能性を示唆した回答をしています。 取り返せる可能性は不明ですが、もし時効を盾に取り返せないならば、優良誤認、誤認誘導を疑わせる募集資材で割高な保険料を払い続けさせられてきたという根拠で過払い保険料返還を請求しましょう。 
 
 その他優良誤認表示濃厚なHP1HP2HP3
 
アフラック新EVER契約をされている皆様へ  曖昧な約款記述により手術給付金が他社医療保険よりも優良だと誤認させられたため割高な保険料を払い続けてきた可能性があります。 曖昧な約款記述に対する説明をアフラックに求め、アフラックにより誤認誘導させられたという論拠で払い続けてきた割高保険料分を返還させることができる可能性があります。 どの程度割高かは断定は難しいかもしれませんが、新EVER契約者全体では天文学的巨額になると推定されます。
 
 事案25-123と同じ論拠でアフラックに払いすぎた保険料返還の苦情申立を行ないましょう。 アフラックと生保協会裁定審査会への文書による申立と文書作成の手間で、払いすぎた保険料が返してもらえる可能性が高いのです。 個人レベルでは事案25-123のような苦情申立は生保業界が一致団結して葬り去られてしまう可能性が高いと思われます。 多くの方が文書による申立を行なうとさすがに葬り去るのは難しくなるであろうと思われます。
 
 約款解釈問題は政官民学すべてが保険会社擁護姿勢が顕著なのです。 豊富な資金力を背景とした各界への影響力を行使しているであろう生保業界に対しては個人では太刀打ちできません。 世論が必要です。 皆様の冷静かつ具体的な行動が必要なのです。 
 
医療保険ご加入を検討中の皆様へ
 アフラックの最近の広告戦略、少し変化してきていると思いませんか? 私の指摘が契機となったのかどうかは分かりませんが、私が購読している新聞には広告を出さなくなりました。 またテレビ広告も昔の霊感商法を連想させるような癌の恐ろしさを訴え、癌の手術を受けるとあたかも他社よりも高額の給付金が支払われると勘違いさせるような広告もなくなりました。 具体的に保険商品の優良性を訴えるような広告もありません。医療保険契約件数no.1とテレビで頻繁に訴えていますが、過去の日米交渉などや初代金融庁長官高木氏の疑惑に満ちた行為などを思うとNo1の理由が推察できますが、確実にそのシェアーは落ち込んできています。 ブラック・スワンや日本人をバカにしたようなイメージだけの広告戦略、確かに詳細な商品説明よりも、有名人を起用して商品の優良性とは関連付けることが難しいイメージ広告の方が日本人の国民性を考慮すると営業的には効果的なのかもしれません。 しかしながら保険商品は長期に保険料を払い続けなければならない高額商品なのです。家や自動車並みの商品なのです。少し前の金融庁による検査時、不払い件数が一番多かったと指摘されたのもアフラックです。
 
 保険は長期に渡って保険料を支払い続けることになり支払い総額はときには家屋や自動車購入金額並みになります。 商品内容をよく理解した上で契約しましょう。
  
 乗り合い代理店等は残念ながら現状では信用できません。
 
 少なくとも以下の点については留意しておきましょう。
  
 いざ保険会社と紛争となれば約款記述がすべてです。 約款以外のパンフレットや契約のしおりは「分かり易さ」追及のためある程度曖昧な表現になっております。 この曖昧な表現を元に契約者が勝手に解釈してもいざ給付金を申請するときには約款の記述がすべてです。 しかしながら、実際の契約時に約款記述を詳細に理解するのは無理、非現実です。 約款には極力保険会社が支払う給付金が少なくなるように巧妙に記述されています。 一方、約款以外の募集資材などには消費者が勝手に約款記述内容とは異なる理解してしまうように勘違いさせる目的とも思われるような記述もあります。 勿論、これらの約款以外の募集資材での記述内容は約款記述内容から逸脱した表現は許されません。 でも、巧妙に消費者を勘違いさせるように表現されている例も多々あります。気をつけましょう。例として2015年9月18日掲載のソニー損保の医療保険の新聞広告で解説します。 これは悪い例ではありません。 ネガティブ情報なども表示されむしろ良心的といえましょう。 恐らくネガティブ情報を明確に表示している広告の方が信用できるかもしれません。
 
 医療保険契約時に、留意すべき点を以下に示します。
 
  癌の定義  「癌」と診断されても医療保険では「癌」と扱われない場合があります。「早期発見で助かった〜」と喜んでいても保険金は期待していたほどは支払われないことがあります。 約款には保険会社が「癌」と認定する厳密な定義が記述されています。 募集パンフレットやHPなどの約款以外の募集資材にはこの厳密な定義は省略され片隅に「詳細については約款をご覧下さい」と記述されています。 
 
入院給付金の給付制限  入院給付金も約款には「入院」の定義が示されており、医師が入院を薦めたかっらといって入院給付金が給付されるとは限りません。 また無制限に支払い続けられるわけではありません。 日数制限や、色々な制約が約款に定められており必ずしも期待していたほどの日数分の入院給付金が支払われるとは限りません。
 
手術給付金の支払事由  手術給付金も約款に給付事由が記述されています。 医療機関で受けたすべての手術が給付対象になるわけではありません。 アフラックの場合は、この部分を曖昧な表現にして消費者/契約者を勘違いさせる悪徳な商法を行なっている可能性があります。(誤認誘導とか優良誤認などの専門用語らしいのが使われているようです)
 
 医療技術の進歩は著しいです。 この進歩に医療保険の手術給付金の支払事由改定が追いついていないのが現状ともいえましょう。 医療保険はどちらかといえば割高な保険商品と思われます。 この割高な保険料は、医療保険そのものの保守改定作業も含まれていると考えるのが妥当と考えます。
 
 記憶は定かではありませんが日本生命に合併される三井生命の医療保険だったと思いますが、この医療保険の手術給付金は医科診療報酬点数表の診療報酬に比例した給付金が支払われるといった内容だったと思います。
 
 手術給付金に関してはもっとも合理的な医療保険と思いました。
  
通院給付金  退院後、一定期間だけ通院ごとに支払われる給付金です。 約款には支払いを制約する条項が記述されています。
 
先進医療保障
 
 先進医療も約款を熟読すると多くの支払い制限が定められています。 医療技術の進歩は著しく、恐らく何年か後に実現しているであろう最新医療技術の多くは、現在の先進医療保障の保障範囲外となっている可能性があります。 良心的な医療保険では、現在契約中の医療保険でも後年実現される先進医療保障もカバーするような保険商品もあります。
 
保険会社と給付金などで
紛争中の方へ
現在保険会社と紛争中の方
 
   まずは保険会社に文書で苦情申出をしましょう。 必ず文書で回答を貰い後の証拠文書としましょう。
 
保険会社とは紛争解決の目処が立たず金融ADR制度の利用を検討されている方へ
 
 金融庁が利用を薦めている金融ADR制度。 金融庁が認可している指定紛争処理機関のひとつ、生命保険協会の裁定審査会へ保険会社との苦情を申立て、紛争解決依頼できます。 しかしながら、指定紛争処理機関として認可されている生命保険協会は「中立・公正・透明性」が遵守されていない可能性が極めて高いのです。
 
 裁定済み事案の多くは殆ど保険会社に有利な裁定です。 苦情申立が認められるのは保険会社にとって影響が少ないものが圧倒的に多く、いわば「ガス抜き」程度のものです。 生保協会は指定紛争処理機関として認可されてはいるものの実態は保険業界擁護組織といえましょう。 
 
 金融庁主催の金融トラブル調整連絡会議生保業界代表委員の発言裁定審査会業務運営規程には裁定済みの全ての事案概要は公開すると公言しているにもかかわらず、未公開事案が多数存在します。 これら未公開事案は恐らく生保業界にとって影響が極めて大きいと思われる不当裁定事案と推測されます。
 
 保険業界にとってインパクトが小さいと思われる苦情申し立ての場合、金融ADR制度を利用されても申立が認められる可能性が少しはあります。 
 
   
金融庁金融サービス利用者相談室に相談を検討されている方へ
 
 金融庁の立場も少しは理解できるのですが、私たちの税金が使われているので、真に国民のために行政を中立・公正にかつ透明性が確保された仕事をしていただかなければなりません。 
 
 もし、私が金融庁幹部職員であるならば、正直生保業界に対して本気で契約者保護姿勢を打ち出して業界にメスを入れたくはありません。 日銀を除いて国債の筆頭所有者である生保業界と対立したくはありません。 露骨な便宜を業界から得るような稚拙な行為は行なっていないと思いますが、自分自身の将来などを考慮すると生保業界との個人的関係は良好なまま、「肩たたき」を受け入れたく思うのは当然です。
 
 金融庁を動かすには世論が大切です。 金融庁は定期的に相談件数や相談内容などを公表しています。 曖昧約款がらみの相談件数が増加し世論が盛り上がれば、金融庁も動かざるを得なくなります。
  
 なお、相談にあたっては意見と問合せの区分を求められますが、必ず問合せの形式で相談しましょう。 意見の場合は意見を金融庁が受けとったという事実を残すだけで、述べられた意見が行政に反映されることはまず期待できません。
 
 問合せに関しても、基本的に電話回答なので、ごまかされてしまう可能性が高いです。 よく理解できない回答であっても再質問を繰り返し、回答内容をより正確に把握し、本ホームページと同様に世間に公表し、何とか金融庁の重い腰を上げさせましょう。
 
 しかしながら、2011/11月以降踏み絵的に金融庁の姿勢を問う問合せを行ないましたが(11件)、驚くほど「逃げの姿勢」が鮮明な回答でした。
ただ、保険がらみの回答責任部署は監督局保険課という回答をいただきました。 今後注意深く監視していきましょう。 アフラック、生保協会の不適切な苦情処理対応などは殆ど個別事案として扱われ金融庁は回答を避けています。 それほど生保業界の豊富な運用資金を背景とした影響力は強大であると想像されます。 政治屋もマスコミもこの影響力にはなかなか立ち向かえません。 残念ながら対抗できるのは最高裁判所か世論のみです。 世論喚起するためにも裁定事案25-123と同様な苦情申立をアフラック、生保協会、金融庁に対して行ないましょう。裁定事案25-123の概要は公表もされていないため事案25-123と同じ申立でも新規苦情と受け付けざるを得ないのです。 アフラックや生保協会はこれまでの私が公開している彼らの回答内容と矛盾する回答はできません。  
民事裁判を検討されている方へ
 
 最近の地方裁判所などの判決は首をかしげるような判決もときどき見受けられます。 裁判官が担当する事件は現状では多すぎて裁判官に多大な負荷をかけているようです。 保険会社を相手にした裁判では保険会社は金にいとめをつけず抵抗してきます。 例えば過負荷な裁判所の実情を見越し、不当裁定事案25-123と同様な意味不明な膨大な資料を裁判所に提出し、裁判所の判断を惑わせるなど悪知恵の働く老獪な保険会社の法律顧問と戦わなければならなくなります。 金と時間にはほぼ制限のない保険会社は、業界不利な判決が下された場合には、上告し最高裁判所まで戦うことになると想像されます。 時間的、精神的、金銭的にも相当な覚悟をしなければなりません。 個人的にはほぼ戦えません。
 
 集団訴訟という手段も考えられますが、今のところ、集団訴訟については私は不勉強でよく分かりません。 
保険業界による政治的圧力を危惧されている皆様へ